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Ser Madre después del Cáncer es posible

En IVI Buenos Aires sabemos que Ser Madre después del Cáncer es posible. Por eso creemos que informarse sobre la preservación de la fertilidad es fundamental antes de comenzar el tratamiento oncológico.

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El Dr. Fernando Neuspiller Director de IVI Buenos Aires responde:

 

¿Cómo incide el tratamiento oncológico en la fertilidad de la mujer?
La infertilidad puede estar ocasionada por cualquiera de los tratamientos oncológicos empleados en la actualidad:

Quimioterapia: Actúa sobre todas las células del cuerpo, destruyendo tanto las tumorales como la sanas. Entre éstas figuran los óvulos, por lo que uno de los potenciales efectos secundarios es la reducción del número de óvulos, aunque los riesgos pueden variar según cada tratamiento.

Radioterapia: La radiación del útero o los ovarios puede causar infertilidad o, en muchos casos, esterilidad permanente. En algunas mujeres el retorno de la menstruación puede aparecer meses o años después de terminar su tratamiento. En cualquier caso, y aunque la mujer recupere su regla, la fertilidad se reduce.

Cirugía: En caso de que se extraigan ambos ovarios no hay posibilidad de mantener la fertilidad, pero si es solo de un ovario ésta puede verse afectada.

 

¿Cuándo empieza y cuánto dura la infertilidad luego del tratamiento oncológico?
La infertilidad comienza con el tratamiento oncológico, pero la fertilidad se puede recuperar luego del tratamiento o bien aparecer una infertilidad irreversible.

Antes del tratamiento oncológico: ¿qué opciones hay para preservar la fertilidad?
Existen diversas opciones para que una mujer pueda tener hijos después de la enfermedad aunque el tratamiento haya afectado a su fertilidad.

  1. Criopreservación de ovocitos o vitrificación: consiste en vitrificar los ovocitos después de haber realizado una estimulación ovárica. Hoy en día mediante la técnica de la vitrificación se consiguen excelentes resultados a la hora de desvitrificarlos (97% de los óvulos sobreviven perfectos). La ventaja de esta técnica es que permite a la mujer tener hijos años después de congelarlos con las mismas posibilidades que cuando se vitrificaron sus óvulos.

  2. Criopreservación de tejido ovárico: con esta técnica se consigue preservar la fertilidad y la función hormonal ovárica. Consiste en la extracción mediante cirugía laparoscópica de la “corteza” de uno de los dos ovarios, para ser congelada posteriormente. Cuando la paciente se cura, esta “corteza” puede ser reimplantada en el mismo sitio del que se obtuvo. En niñas no está indicado la criopreservación de ovocitos pero sí puede estar indicada la de tejido ovárico; en adolescentes y mujeres jóvenes son adecuadas las dos técnicas.

  3. Otras opciones: la transposición quirúrgica de los ovarios se realiza para evitar la exposición directa de los ovarios a la radioterapia y puede ser llevada a cabo por ginecólogos entrenados en cirugía laparocópica.
     

¿Qué es la vitrificación?
La vitrificación de ovocitos es un proceso de solidificación en el que los ovocitos son tratados con sustancias crioprotectoras y sumergidos en nitrógeno líquido a una temperatura de -196º C. Los pasos para vitrificar los ovocitos son: estimulación del ovario con hormonas, seguido de la aspiración de los ovocitos para luego realizar la vitrificación (método cryotop), quedando almacenados después en nitrógeno líquido. Existen diferentes técnicas de vitrificación, siendo el Cryotop la más novedosa y la que tiene los mejores resultados. IVI ha sido pionero en la incorporación de esta técnica y es líder mundial en su aplicación clínica. Con la técnica de CRYOTOP se han conseguido cifras de supervivencia entorno al 97% en pacientes jóvenes (<35 años), con tasas de embarazo del 65%.

La vitrificación de óvulos en pacientes con cáncer va a permitir diferir el embarazo cuando la paciente haya superado la enfermedad, con el pronóstico reproductivo que se tenía cuando se vitrificaron los óvulos en el momento del diagnóstico de la enfermedad.

 

¿Cuáles son los criterios para recomendar a una paciente que realice un tratamiento para preservar su fertilidad?
Antes que nada es importante saber que recurrir a una técnica para preservar la fertilidad de una mujer debería contemplarse ante cualquier situación, oncológica y no oncológica, en la que aumente el riesgo de fallo ovárico y, por tanto, esterilidad.
En pacientes oncológicas, es importante primero valorar el pronóstico de la enfermedad y el riesgo potencial que pudiera tener retrasar unos 10 dias el inicio de la quimioterapia para poder llevar a cabo una estimulación ovárica, así como el uso de tratamientos hormonales en caso de recurrir a la vitrificación de ovocitos. En segundo lugar, el especialista valorará la edad de la paciente para establecer un pronóstico reproductivo y el riesgo de esterilidad en relación al tratamiento de quimioterapia que vaya a recibir. En el caso de la criopreservación de tejido ovárico es importante evaluar (dependiendo del tipo de enfermedad) la posibilidad de persistencia tumoral en el tejido congelado que posteriormente sería reimplantado en la paciente una vez superada la enfermedad. En cualquier caso, para llevarlo a cabo es indispensable contar siempre con la autorización y conocimiento del oncólogo.

 

¿Cuáles son los factores de riesgo de fallo ovárico tras un tratamiento con quimioterapia?
El número de folículos que sobreviven tras la exposición a quimioterapia depende de diversos factores, como la edad, la reserva folicular de esos ovarios, el tipo de cáncer, el tipo de agentes utilizado en el tratamiento y la dosis recibida. La imposibilidad de regeneración tras el daño producido por los tratamientos oncológicos, que es progresivo e irreversible, y el que la reserva ovárica disminuya con la edad va a marcar la respuesta del ovario a la quimio y radioterapia. El tipo de cáncer que más afecta a la fertilidad femenina es el linfoma, seguido del cáncer de mama.

 

¿Todos los fármacos tienen el mismo efecto? ¿Uso de quimioterapia significa fallo ovárico?
Ni todos los fármacos producen la misma toxicidad ni ser tratada con quimioterapia significa fallo ovárico precoz ni esterilidad. La gonadotoxicidad varía en función del fármaco utilizado y de la dosis y, sobre todo, de la edad, en relación a la reserva ovárica que tenga la paciente.

 

¿En qué consiste, para la paciente oncológica, preservar su fertilidad?
La vitrificación de ovocitos requiere de la estimulación folicular, que dura de 10 a 15 días y que se realiza con la autoadministración de medicación inyectable. Esto condiciona un retraso en el inicio de la quimioterapia. Por eso es importante pensar en ello y asistir a una clínica de Medicina Reproductiva rápidamente para poder programar el inicio de la estimulación lo más pronto posible y evitar retrasos, incluso antes de tener el diagnóstico definitivo de confirmación, si el grado de sospecha es alto. Cuando se comprueba por medio de ecografía que los folículos han alcanzado el tamaño adecuado se programa la punción. La punción se realiza en quirófano y bajo sedación, con el fin de que la paciente no sienta ningún tipo de molestia durante el procedimiento, cuya duración es de 15 minutos aproximadamente. Finalmente en el laboratorio se vitrifican los ovocitos.
Si se trata de criopreservar tejido ovárico es necesario realizar una laparoscopia previa que exige menos tiempo. Si no hay tiempo para llevar a cabo la estimulación posiblemente la congelación de tejido ovárico sea la primera elección.

 

¿Qué efectos ejerce la estimulación hormonal en el pronóstico del cáncer de mama? ¿Lo empeora?
No. Está demostrado que los niveles circulantes de estradiol (hormona sexual femenina) que se alcanzan con la estimulación con letrozol (inhibidor, que disminuye los niveles circulantes de estradiol) son muy similares a los de un ciclo normal. Hay estudios que demuestran que la supervivencia de las pacientes que fueron tratadas con letrozol no es peor que el de las que no fueron estimuladas.
De la misma manera, no hay evidencia de que la gestación en las pacientes con antecedentes personales de cáncer de mama empeore el pronóstico.

 

¿Cuáles son los pros y los contras de la congelación de tejido ovárico y de la criopreservación de ovocitos?

  • El trasplante de tejido ovárico previamente congelado puede restaurar la función ovárica y, por lo tanto, permitir la consecución de un embarazo natural, sin una limitación en el número de ciclos, como ocurriría con la vitrificación de ovocitos, mientras el tejido permanezca activo.

  • La vitrificación de ovocitos es una técnica ya establecida, con resultados demostrados y con una tasa de éxitos similar a los ovocitos en fresco. Permite retrasar el embarazo al momento en que la paciente haya superado la enfermedad, con el mismo pronóstico que tenían cuando se vitrificaron. Con esta técnica estamos ofreciendo la posibilidad de realizar un tratamiento mediante Fecundación In Vitro, con la limitación de que sólo se dispone de un número concreto de ovocitos, ya que generalmente, se puede hacer un intento o a lo sumo dos antes de iniciar la quimioterapia.
     

Después del tratamiento oncológico, ¿Qué opciones hay si no he criopreservado óvulos o tejido ovárico previo al tratamiento?
Las opciones dependerán de cada situación:

  1. Medios naturales: La recuperación ovulatoria normal supone la situación óptima, aunque desgraciadamente no es la más frecuente, ya que no supera habitualmente el 20-30% de los casos. En estos casos, lo más adecuado es tratar de obtener una gestación por medios naturales, aunque es conveniente esperar el tiempo que aconseje su oncólogo antes de intentar la gestación espontánea.

  2. Reproducción asistida: si se recupera la función de los ovarios pero la reserva ovárica es escasa, las posibilidades de lograr un embarazo de forma natural se reducen. En estos casos, y antes de comenzar a realizar tratamientos de reproducción asistida, es conveniente realizar un estudio exhaustivo de la función ovárica para valorar las posibilidades de embarazo. Así, dependiendo de la edad y la reserva ovárica de la mujer, se podrán realizar distintos tratamientos de reproducción asistida que están disponibles en la actualidad (inseminación artificial, fecundación in vitro (FIV), o microinyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI)).

  3. Ovodonación: en el caso de que la función ovárica no se recuperase, existiría otra excelente alternativa para aquellas parejas que lo contemplen, que es la donación de óvulos, ya que el útero no se va a ver lesionado con la quimio/ radioterapia.

  4. Adopción: por último y no por ello menos importante, otra alternativa para tener familia en estos casos es la adopción

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